BỆNH VIỆN
TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN TÂN SINH TĂNG SINH TỦY THEO PHÂN LOẠI WHO 2016

      A. Định nghĩa

      Tân sinh tăng sinh tủy (Myeloproliferative neoplasms hay MPN) là nhóm bệnh lý huyết học ác tính bắt nguồn từ một tế bào đầu dòng tạo máu đa năng, gây tăng sinh một hoặc nhiều dòng tế bào máu: dòng bạch cầu, dòng hồng cầu, và/ hoặc dòng mẫu tiểu cầu, và thường đi kèm các bất thường di truyền như: đột biến JAK2, CALR, hay MPL,

 

      B. Phân loại và chẩn đoán

      Theo WHO (2017), hội chứng tăng sinh tủy gồm: Bạch cầu mạn dòng tủy_Ph(+), Bạch cầu mạn dòng bạch cầu hạt trung tính (CNL), Đa hồng cầu (PV), Tăng tiểu cầu nguyên phát (ET), Xơ tủy nguyên phát (PMF) với hai giai đoạn: Giai đoạn sớm (pre-PMF) và giai đoạn toàn phát (Overt-PMF), Bạch cầu mạn dòng bạch cầu hạt ưa acid (CEL), và Tăng sinh tủy không phân loại (MPN-U).

 

      C. Tiêu chuẩn chẩn đoán các loại MPN theo WHO 2016 [2]

      a. Bạch cầu mạn dòng tủy_Ph(+)

      Định nghĩa: CML-Ph(+) là bệnh tăng sinh chủ yếu dòng bạch cầu hạt và tế bào gốc tạo máu mang đột biến t(9;22)(q34.1;q11.2) tạo ra tổ hợp gen BCR-ABL vì vậy trong bệnh CML, BCR-ABL có thể được tìm thấy ở tất cả tế bào dòng tủy và trong một vài trường hợp có thể thấy ở cả tế bào lympho và tế bào nội mô. Trong WHO 2016 CML không có tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể, nhưng giai đoạn tiến triển có tiêu chuẩn như sau:

      CML tiến triển được xác định bởi hiện diện ít nhất 1 tiêu chuẩn huyết học/di truyền tế bào hoặc tiêu chuẩn tạm thời liên quan đến đáp ứng điều trị với ức chế tyrosin kinase (TKI).

Tiêu chuẩn về huyết học/ di truyền tế bào:

- Bạch cầu máu không giảm hoặc tăng (>10 x 109/L), không đáp ứng điều trị.

- Lách không giảm hoặc tăng kích thước, không đáp ứng với điều trị.

- Tiểu cầu không giảm (> 1000 x 109/L), không đáp ứng với điều trị.

- Tiểu cầu không tăng (< 100 x 109/L), không liên quan với điều trị.

- ≥ 20% basophil trong máu ngoại biên.

- 10 – 19% tế bào non tỏng máu ngoại biên và / hoặc tủy xương.

- Thêm bất thường của dòng tế bào có nhiễm sắc thể Ph(+) lúc chẩn đoán, bao gồm có thêm nhiễm sắc thể Phi thứ 2, trisomy 8, i17q, trisomy 19, nhiễm sắc thể đồ phức tạp, và bất thường của 3q26.2.

- Bất kỳ bất thường về nhiễm sắc thể mới trong dòng tế bào Ph(+) xảy ra trong quá trình điều trị.

Tiêu chuẩn về đáp ứng tạm thời với TKI:

- Không đạt đáp ứng hoàn toàn về huyết học với thuốc TKI đầu tiên.

- Có bất kỳ dấu hiệu với huyết học, di truyền tế bào hoặc phân tử kháng với 2 TKI đầu.

- Xuất hiện 2 hoặc nhiều đột biến tổ hợp gen BCR-ABL trong quá trình điều trị TKI.

 

      b. Bạch cầu mạn dòng bạch cầu hạt trung tính (CNL)

      Chẩn đoán CNL cần loại trừ tăng bạch cầu phản ứng và các tân sinh tăng sinh tủy khác.

      Tiêu chuẩn chẩn đoán: phải có đủ 5 tiêu chuẩn sau

   Tiêu chuẩn 1:

- Tăng bạch cầu máu ngoại biên ≥ 25 x 109/L

- Segment neutrophil và band chiếm ≥ 80% của tế bào bạch cầu máu.

- Các giai đoạn đầu dòng neutrophil (gồm promyelocyte, myelocyte và metamyelocyte) < 10% của bạch cầu máu.

- Myeloblast hiếm khi nhìn thấy trên lam.

- Monocyte < 1 x 109/L.

   Tiêu chuẩn 2:

- Tăng mật độ tế bào tủy xương.

- Bạch cầu hạt trung tính (neutrophil) tăng cả về phần trăm và số lượng.

- Sự trưởng thành của neutrophil bình thường.

   Tiêu chuẩn 3: Không gặp tiêu chuẩn chẩn đoán CML với BCR-ABL1 (+), PV, ET hoặc MF của WHO

   Tiêu chuẩn 4: Không có tái sắp xếp của PDGFRA, PDGFRB, hoặc FGFR1, và không có tổ hợp PCM1-JAK2.

   Tiêu chuẩn 5: Đột biến CSF3RT618I hoặc hoạt hóa CSF3R khác. Hoặc tăng neutrophil ≥ 3 tháng, lách to, không có bằng chứng của tăng neutrophil phản ứng bao gồm không có tân sinh tương bào, hoặc nếu tân sinh tương bào hiện diện thì tế bào dòng tủy bất thường được khảo sát bằng di truyền học tế bào hoặc phân tử.

 

   c. Đa hồng cầu

   Tiêu chuẩn chẩn đoán PV đòi hỏi tất cả 3 tiêu chuẩn chính hoặc 2 tiêu chuẩn chính đầu và tiêu chuẩn phụ:

Tiêu chuẩn chính:

   1. Tăng nồng độ Hb (> 16.5 g/dL ở nam; > 16 g/dL ở nữ) hoặc tăng Hct (> 49% ở nam; > 48% ở nữ) hoặc tăng khối tế bào máu (> 25% giá trị tiên đoán trung bình bình bình thường).

   2. Sinh thiết tủy xương thấy tăng mật độ theo tuổi với tăng 3 dòng tế bào chủ yếu hồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu tăng sinh với đa dình dạng, mẫu tiểu cầu trưởng thành với nhiều kích thước khác nhau.

   3. Hiện diện đột biến JAK V617F hoặc đột biến exon 12 của JAK2.

   Tiêu chuẩn phụ:

   Mức EPO huyết thanh giảm

   Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ tủy sau đa hồng cầu

   Tiêu chuẩn chính:

   1. Tiền căn đã được chẩn đoán PV theo WHO

   2. Xơ tủy:

   Độ 2-3 trên thang điểm 0-3 hay

   Độ 3-4 trên thang điểm 0-4

   Tiêu chuẩn phụ (từ 2 trở lên):

   1. Thiếu máu (dưới ngưỡng tương quan theo tuổi, giới, và độ cao theo địa lý) hay không cần trích máu điều trị (khi không điều trị bằng phương pháp tăng sinh tế bào) hay điều trị tăng sinh tế bào để tạo hồng cầu.

   2. Hồng cầu non và bạch cầu non ra máu.

   3. Lách to dần, định nghĩa như tăng dần sờ chạm lách >5cm từ mức nền (tính từ hạ sườn trái) hay sự phát triển lách to mới sờ chạm được.

   4. Xuất hiện 2 (hay cả 3) các triệu chứng sau: giảm >10% cân nặng trong 6 tháng, đổ mồ hôi đêm, sốt không giải thích được (>37.5 độ C).

tit

   d. Tăng tiểu cầu nguyên phát

   Chẩn đoán tăng tiểu cầu nguyên phát yêu cầu tất cả các tiêu chuẩn chính hay 3 tiêu chuẩn chính đầu tiên kết hợp với tiêu chuẩn phụ

   Tiêu chuẩn chính:

   1. PLT ≥ 450 x109/L

   2. Sinh thiết tủy xương cho thấy tăng sinh chủ yếu dòng tiểu cầu, với tăng số lượng của mẫu tiểu cầu lớn, trưởng thành, nhân phân thùy nhiều; không có sự tăng có ý nghĩa hay chuyển trái của sự tạo bạch cầu hạt hay tạo hồng cầu; rất hiếm tăng reticulin (độ 1)

   3. Không thỏa tiêu chuẩn WHO chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy BCR-ABL1 dương tính; đa hồng cầu; hay tăng sinh dòng tủy khác

   4. Có đột biến JAK2, CALR, hay MPL

   Tiêu chuẩn phụ:

   Hiện diện clone marker hay không có bằng chứng tăng tiểu cầu phản ứng

   Tiêu chuẩn chẩn đoán PV

   e. Xơ tủy nguyên phát

   Giai đoạn sớm:

   Chẩn đoán tiền xơ tủy/ xơ tủy nguyên phát sớm cần 3 tiêu chuẩn chính và ít nhất 1 tiêu chuẩn phụ.

   Tiêu chuẩn chính:

   1. Tăng sinh mẫu tiểu cầu và không điển hình; không xơ hóa retiuclin > độ 1; kết hợp với tăng sinh mật độ tủy so với tuổi; tăng sinh dòng hạt và thường giảm tạo hồng cầu.

   2. Không thỏa tiêu chuẩn WHO chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy BCR-ABL1 dương tính; đa hồng cầu; tăng tiểu cầu nguyên phát, loạn sinh tủy hay bất thường tăng sinh dòng tủy khác.

   3. Có đột biến JAK2, CALR, hay MPL hay

   - Hiện diện dấu ấn dòng khác (khi không có bất kì trong 3 đột biến chính, tìm đột biến khác liên quan đến tăng sinh dòng tủy (ASXL1, EZH2, TET2, IDH1, IDH2, SRSF2, SF3B1) có thể giúp ích trong việc định dòng bệnh. Hay

   - Vắng mặt tăng xơ hóa reticulin tủy xương phản ứng (Tăng nhẹ xơ hóa reticulin độ 1 thứ phát sau nhiễm trùng; tự miễn; viêm nhiễm mạn tính; hairy cell hay bất thường tăng sinh lympho khác; ung thư di căn hay nhiễm độc mạn tính tủy).

   Tiêu chuẩn phụ:

   Hiện diện ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn, xác định trong 2 lần kế tiếp nhau.

   - Thiếu máu không liên quan đến bệnh đi kèm.

   - Tăng sinh lympho ≥11 x 109/L

   - Lách to sờ chạm được

   - LDH lớn giới hạn trên theo tuổi.

   Giai đoạn muộn:

   Chẩn đoán xơ tủy nguyên phát yêu cầu 3 tiểu chuẩn chính và ít nhất 1 tiêu chuẩn phụ

   Tiêu chuẩn chính

   1. Tăng sinh mẫu tiểu cầu và không điển hình, kết hợp xơ hóa reticulin và/hoặc sợi collagen độ 2 hay 3.

   2. Không thỏa tiêu chuẩn WHO chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy BCR/ABL dương tính; đa hông cầu; tăng tiểu cầu nguyên phát, loạn sinh tủy hay bất thường tăng sinh dòng tủy khác.( tăng sinh ác tính dòng tủy có thể kết hợp với tăng bạch cầu đơn nhân hay nó có thể phát triển theo quá trình bệnh; những trường hợp như vậy có thể giống với CMML; khi đó tiền căn chẩn đoán MPN sẽ loại trừ CMML, sự hiện diện đặc điểm của MPN trong tủy xương hay đột biến liên quan MPN( JAK2, CALR, hay MPL) hướng tới chẩn đoán MPN với tăng bạch cầu đơn nhân hơn là CMML.

   3. Có đột biến JAK2, CALR, hay MPL hay

- Hiện diện clone marker khác (khi không có bất kì trong 3 đột biến chính, tìm đột biến khác liên quan đến tăng sinh dòng tủy (ASXL1, EZH2, TET2, IDH1, IDH2, SRSF2, SF3B1) có thể giúp ích trong việc định dòng bệnh. Hay

- Vắng mặt tăng xơ hóa tủy xương phản ứng (Tăng nhẹ xơ hóa tủy xương thứ phát sau nhiễm trùng; tự miễn; viêm nhiễm mạn tính; hairy cell hay bất thường tăng sinh lympho khác; ung thư di căn hay nhiễm độc mạn tính tủy.

   Tiêu chuẩn phụ

   1. Thiếu máu không liên quan đến bệnh đi kèm.

   2. Tăng sinh lympho ≥ 11 x 109/L

   3. Lách to sơ chạm được

   4. LDH lơn giới hạn trên theo tuổi.

   5. Hồng cầu non và bạch cầu non ra máu ngoại biên.

   f. Bạch cầu mạn dòng bạch cầu hạt ưa acid

   Tiêu chuẩn chẩn đoán CEL đòi hỏi phải có các tiêu chuẩn sau:

   1. Tăng bạch cầu ưa acid ≥1.5 x 109/L

   2. Không thỏa tiêu chuẩn WHO chẩn đoán bạch cầu mạn dòng tủy BCR-ABL1 dương tính; đa hông cầu; tăng tiểu cầu nguyên phát, xơ tủy nguyên phát; bạch cầu mạn dòng mono và CML không điển hình BCR-ABL1 âm tính.

   3. Không có tái sắp xếp PDGFRA, PDGFRB hay FGFR1PCM1-JAK2, EVT6-JAK2 hay tổ hợp BCR-JAK2.

   4. Tế bào non < 20% tế bào trong máu ngoại biên và tủy xương; không có inv(16)(p13;1q22); t(16;16)(p13.1;q22); t(8;21)(q22;q22.1) và các đặc trưng chẩn đoán AML khác

   5. Có bất thường về di truyền tế bào hay sinh học phân tử của dòng (vì một số dòng bất thường sinh học phân tử (đột biến TET2, ASXL1DNMT3A) có thể xuất hiện một phần nhỏ ở những người lớn tuổi mà không có bất thường huyết học nào; điều quan trọng là loại trừ tất cả những nguyên nhân có thể gây ra tăng eosonophil phản ứng trước khi chẩn đoán đơn thuần dựa trên bất thường sinh học phân tử ở những bệnh nhân lớn tuổi) hay tế bào non ≥ 2% tế bào trong máu ngoại biên hay ≥ 5% trong tủy xương.

   g. Tăng sinh tủy không phân loại

   Chẩn đoán tăng sinh tủy, không phân loại, cần 3 tiêu chuẩn sau:

   1. Có đặc điểm của MPN

   2. Không thỏa tiêu chuẩn WHO chẩn đoán các loại tăng sinh tủy khác; bạch cầu mạn dòng tủy BCR/ABL dương tính; MDS/MPN; loạn sinh tủy (ảnh hưởng của điều trị trước đo, bệnh đi kèm nặng nề; và thay đổi theo diễn tiến tự nhiên của bệnh)

   3. Có đột biến JAK2, CALR, hay MPL hay

- Hiện diện dấu ấn dòng khác (khi không có bất kì trong 3 đột biến chính, tìm đột biến khác liên quan đến tăng sinh dòng tủy (ASXL1, EZH2,TET2, IDH1,IDH2, SRSF2, SF3B1) có thể giúp ích trong việc định dòng bệnh. Hay

- Vắng mặt tăng xơ hóa tủy xương phản ứng (Tăng nhẹ xơ hóa tủy xương thứ phát sau nhiễm trùng; tự miễn; viêm nhiễm mạn tính; hairy cell hay bất thường tăng sinh lympho khác; ung thư di căn hay nhiễm độc mạn tính tủy

   Cần lưu ý, xét nghiệm tủy xương quan trọng vì góp phần chẩn đoán, phân loại MPNs, nhưng nên được thực hiện sau khi có kết quả tìm các đột biến liên quan MPNs (xem hình 1, 2).

   D. Thách thức trong chẩn đoán xơ tủy và hướng giải quyết

   Xơ tủy nguyên phát là bệnh diễn tiến chậm, gây tăng sinh dòng mẫu tiểu cầu, dòng tủy và mô nền, thay đổi chất nền tủy xương phản ứng và tạo máu không hiệu quả. Giai đoạn sớm, tiền xơ tủy chiếm khoảng 30% - 50%, còn lại chiếm đa số là giai đoạn xơ tủy rõ với gan lách to dần, tủy xơ hóa ngày một nặng gây giảm các tế bào máu ở giai đoạn muộn của bệnh, có hoặc không kèm loạn sinh tế bào và sẽ diễn tiến dần đến xơ hóa xương. Vấn đề khó khăn trong chẩn đoán các bệnh lý thuộc MPNs là “Xơ tủy nguyên phát giai đoạn sớm” (pre-PMF) khi các triệu chứng của bệnh không rõ ràng. Từ năm 2008, WHO đã đặc biệt chú trọng đến chẩn đoán pre-PMF, mà trước đây thường bị chẩn đoán lầm thành đa hồng cầu hoặc tăng tiểu cầu nguyên phát, và không được ghi nhận là giai đoạn sớm của xơ tủy nguyên phát, dẫn đến nhiều thiếu sót trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị bệnh. Tuy nhiên, vấn đề này vẫn còn gặp nhiều tranh cãi. Cho đến gần đây, WHO (2016) mới chính thức bổ sung “pre-PMF” vào phân loại chẩn đoán với các tiêu chuẩn đã được thống nhất. Từ đó, bệnh nhân có cơ hội được điều trị bệnh sớm, kéo dài hoặc ngăn chặn được bệnh tiến triển, cũng như đạt được chất lượng cuộc sống tốt hơn.

Để giúp tiếp cận chẩn đoán dễ dàng hơn các bệnh lý nhóm tăng sinh tủy cũng như là chẩn đoán sớm pre-PMF thì Passamonti và cộng sự đã tóm tắt các bước phân loại chẩn đoán các bệnh MPN trong 2 lưu đồ sau: