BỆNH VIỆN
TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC

GHÉP TẾ BÀO GỐC TRONG BỆNH BẠCH CẦU CẤP DÒNG LYMPHO Ở TRẺ EM

1. Tóm tắt:

Mặc dù phần lớn trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh bạch cầu cấp dòng lympho (acute lymphoblastic leukemia - ALL) có thể chữa được bằng các phác đồ hóa trị liệu hiện tại, nhưng vẫn tồn tại kết cục xấu ở một số bệnh nhân [16]; [15]. Ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài (Allo-HSCT) là phương pháp điều trị được áp dụng để kiểm soát bệnh bạch cầu bằng hiệu ứng GVL (Graft versus leukemia). Trong thập kỷ qua, người ta đã chứng minh trong các thử nghiệm tiềm năng rằng ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT) từ người cho là anh chị em phù hợp HLA (MSD) và từ người cho không cùng huyết thống phù hợp HLA (MUD) cho kết quả tương tự.

Phác đồ điều kiện hóa diệt tủy chuẩn cho bệnh nhân nhi có nguy cơ tái phát cao tạo ra tỷ lệ tử vong liên quan đến điều trị (TRM) thấp và kiểm soát bệnh bạch cầu hiệu quả [14]. Hiện tại, HSCT từ người cho cùng huyết thống nửa thuận hợp HLA hoặc máu cuống rốn bất thuận hợp HLA cho kết quả đầy hứa hẹn [7]; [10].

Để cung cấp cho bệnh nhân các lựa chọn điều trị tốt nhất, sự cộng tác chặt chẽ giữa các nhóm nghiên cứu trị liệu quốc tế và các hiệp hội ghép là cần thiết. Điều này đã được nhìn nhận khi có sự hợp tác giữa các hiệp hội điều trị bệnh bạch cầu ở trẻ em (ví dụ: IBFM-SG, IntReALL, NOPHO, UKALL, AIEOP, FRALLE...) và cộng đồng ghép nhi (ví dụ: EBMT-PD WG, IBFM-SC SCT, GETMON, GITMO). Các nhóm nghiên cứu điều trị bạch cầu cấp dòng lympho đánh giá kết quả theo các phác đồ hóa trị của họ và phân tầng bệnh nhân tái phát thành các nhóm nguy cơ chuẩn, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao. Trái ngược với bệnh nhân trưởng thành, chỉ những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao mới đủ điều kiện allo-HSCT để bảo vệ trẻ em khỏi những hậu quả lâu dài tiềm ẩn của suy tủy và GVHD.

Summary:

Although the majority of children and adolescents with acute lymphoblastic leukemia (ALL) are curable with current chemotherapy regimens, poor outcome persists in some individuals [16]; [15]. Allo-HSCT is the most established treatment to control leukemia by means of the GVL effect. During the last decade, it was demonstrated in prospective trials that HSCT from HLA-MSD and from HLA-MURD results in similar outcomes.

Standardized MAC for paediatric patients with high relapse risk produced a low incidence of TRM and effective control of leukemia [14]. Currently, also HSCT from HLA haploidentical family donors or mismatched CB gives promising results [7]; [10]. To offer the patients the best available treatment options, a close collaboration between international therapy study groups and transplant consortia are necessary. This is realized within the big treatment consortia for childhood leukemia (e.g. IBFM-SG, IntReALL, NOPHO, UKALL, AIEOP, FRALLE and others) and the paediatric transplant community (e.g. EBMT-PD WG, IBFM-SC SCT, GETMON, GITMO). The study groups for ALL treatment evaluate outcome according to their chemotherapy protocols and stratify patients to relapse standard-risk, medium-risk and high-risk groups. In contrast to adult patients, only patients with high-relapse risk are eligible for allo-HSCT to protect children from the potential long-term consequences of myeloablation and GVHD.

2. Yếu tố tiên lượng và chỉ định của HSCT:

Các chỉ định của HSCT phải được xác định và đánh giá lại theo các khoảng thời gian khác nhau, phụ thuộc vào sự thay đổi và cải tiến trong các phương pháp hóa trị liệu không ghép cho cả bệnh mới chẩn đoán và tái phát. Một số yếu tố nguy cơ cho thấy tiên lượng xấu trong bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ở trẻ em được xác định ngay lúc chẩn đoán [12]; [13]. Theo nghiên cứu của Moorman và cộng sự, các bất thường về NST có giá trị trong chẩn đoán, tiên lượng, cũng như kết cục và đáp ứng điều trị. Như chuyển đoạn NST t(12;21)/ETV6-RUNX1 và đa bội thể thuộc nhóm nguy cơ chuẩn, trong khi đó chuyển vị KMT2A (MLL), chuyển đoạn NST t(17;19)/TCF3-HLF, đơn bội ở mức thấp hoặc lệch bội thuộc nhóm nguy cơ cao. Bảng tần suất NST bất thường ở trẻ em và người lớn trong ALL-B:

 

Trẻ em và thanh thiếu niên

Người lớn

Nguy cơ cao

(high risk)

iAMP 21

đơn bội ở mức thấp

lệch bội

t(17;19)/TCF3-HLF

T(9;22)/BCR-ABL1

Chuyển vị MLL

iAMP21

đơn bội ở mức thấp

NST phức tạp

T(9;22)/BCR-ABL1

Chuyển vị MLL

Nguy cơ trung bình

(intermediate risk)

ALL-B khác

Chuyển vị IGH

T(1;19)/TCF3-PBX1

ALL-B khác

Chuyển vị IGH

T(1;19)/TCF3-PBX1

Nguy cơ chuẩn

(good risk)

Đa bội ở mức cao

T(12;21)/ETV6-RUNX1

Đa bội ở mức cao

T(12;21)/ETV16-RUNX1

Ngoài ra, đáp ứng với điều trị được đánh giá qua việc đo lường bệnh tồn dư tối thiểu (MRD) có giá trị tiên đoán mạnh, và hiện tại giúp xác định nhiều chỉ định, trong đó có HSCT [5].

Bảng chỉ định ghép tế bào gốc tạo máu đồng loài sau CR1 trong các nhóm nghiên cứu:

Nhóm nghiên cứu

Chỉ định

AIEOP/BFM

Thất bại với điều trị tấn công (≥ 5% tế bào blast trong tủy) vào N33.

Đơn bội < 44 NST, t(4;11), t(9;22)/BCR-ABL1 + MRD dương tính N33 hoặc N78.

ALL-T với tình trạng đáp ứng kém Prednisone nếu MRD ≥ 10-3 vào N78 hoặc nếu không có kết quả MRD.

MRD ≥ 10-3 vào N78 của tấn công.

Children’s oncology group

Thất bại với điều trị tấn công (≥ 25% tế bào blast trong tủy) vào N29.

Đơn bội < 44 NST.

T(9;22)/BCR-ABL1, có MRD hoặc chỉ có MUD nếu N29 mà MRD > 1% hoặc tuần 12 mà MRD > 0.01 %

SJCRH

Thất bại điều trị tấn công (≥ 5% tế bào blast trong tủy bằng MRD) vào N42.

ALL-T

MRD ≥ 10-2 vào N42.

MRD ≥ 10-3 sau 14 tuần đạt lui bệnh.

Tái phát ở mọi mức độ.

Chữ viết tắt: AIEOP (Associazione Italiana Ematologia Oncologia Pediatrica); BFM (Berlin-Frankfurt-Munster); SJCRH (St. Jude Children’s Research Hospital).

1) Chỉ định sau đợt lui bệnh hoàn toàn đầu tiên (complete remission - CR1):

Chỉ những bệnh nhân có các đặc điểm tế bào học là nguy cơ cao hoặc không đáp ứng với hóa trị liệu mới đủ điều kiện để HSCT trong đợt lui bệnh đầu tiên. Ngược lại với các khuyến cáo trước đây, là đối với những bệnh nhân có MSD, MURD, và đối với nhóm nguy cơ tái phát cao nhất cũng như người cho không phù hợp HLA là một chọn lựa để HSCT.

2) Chỉ định sau đợt lui bệnh lần hai (CR2) và muộn hơn:

Tất cả bệnh nhân ALL-T tái phát và bệnh nhân tái phát trong vòng 6 tháng sau khi kết thúc hóa trị liệu có tiên lượng xấu khi được điều trị với hóa trị liệu qui ước. Allo-HSCT từ bất kì kiểu người cho nào là phương pháp tiêu chuẩn hiện nay.

Nếu bệnh nhân đạt được CR3 hoặc cao hơn, thì allo-HSCT nên được xem xét nếu tình trạng sức khỏe bệnh nhân cho phép có thể thực hiện được. Đối với bệnh nhân không đạt lui bệnh về tế bào không nên được đưa vào ghép đồng loài, ngoại trừ một số trường hợp đặc biệt.

Bảng chỉ định ghép tế bào gốc tạo máu theo IntReALL SR 2010:

Nhóm nguy cơ tái phát

Phenotype

Thời gian tái phát

Vị trí tái phát

Tình trạng MRD

Kiểu người cho

Rất cao

ALL-T

Bất kể

I-BM, C-BM, I-EM

 

MSD

MD

MMD

Không ALL-T

 
 

Rất sớm

I-BM, C-BM, I-EM

 

Sớm

I-BM, C-BM

PR, ND

Cao

Không ALL-T

     

MSD

MD

 

Trễ

I-BM, C-BM

PR, ND

Sớm

C-BM

GR

I-EM

 

Trễ

I-BM

PR, ND

C-BM

ND

Chữ viết tắt: I-BM (liên quan tủy xương), C-BM (kết hợp tủy xương và vị trí ngoài tủy), I-EM (liên quan vị trí ngoài tủy), MRD (bệnh tồn dư tối thiểu), PR (đáp ứng kém), GR (đáp ứng tốt), ND (không phát hiện được), MSD (người cho là anh chị em phù hợp HLA), MD (người cho phù hợp HLA), MMD (người cho không phù hợp HLA).

3. Lựa chọn người cho và nguồn tế bào gốc:

Tỉ lệ sống nói chung (OS) và tỉ lệ tử vong không do tái phát (NRM) đã liên tục được cải thiện. Tuy nhiên, người ta đã chứng minh rằng ở trẻ em, ghép tủy xương (BMT) từ anh chị em giống hệt HLA mang đến kết quả mọc mảnh ghép và hồi phục miễn dịch nhanh hơn, cũng như nhiễm trùng ít nghiêm trọng hơn, do đó nên là lựa chọn ưa tiên [14]. Vì chỉ có 25% bệnh nhân có người cho là anh chị em phù hợp HLA (MSD), HSCT từ những người cho khác là phương pháp được áp dụng nhiều nhất hiện nay. Một số nhóm nghiên cứu đã chứng minh rằng HSCT từ những người cho không cùng huyết thống có kết quả tương tự như HSCT từ MSD [4].

 


Theo nghiên cứu Peters và cộng sự (2015), tỉ lệ sống không có biến cố sau 4 năm không có sự khác biệt giữa các bệnh nhân được ghép từ người cho là anh chị em và người cho không có quan hệ huyết thống. Trong số những bệnh nhân được ghép từ MUD, lại không thấy sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ sống không có biến cố (EFS), tỉ lệ sống nói chung (OS), tỉ lệ tái phát (RI) và tỉ lệ tỉ vong không tái phát (NRM) khi quan sát các trường hợp giữa phù hợp HLA 9/10 với 10/10 hoặc giữa ghép tế bào gốc máu ngoại vi với ghép tủy xương.
 

 

Tuy nhiên, thời gian mọc mảnh ghép và hồi phục miễn dịch nhanh hơn đáng kể ở những bệnh nhân ghép từ MSD, trong khi đó tỉ lệ nhiễm trùng nặng cao hơn đáng kể ở nhóm ghép từ MUD, đặc biệt nhiễm trùng ở phổi. Theo thống kê của nghiên cứu, thời gian trung bình để mọc neutrophil (định nghĩa là số lượng neutrophil tuyệt đối ≥ 500/uL) là 17 ngày sau ghép từ MSD so với 22 ngày sau ghép từ MUD với tỉ lệ tích lũy 30 ngày là 76% so với 44% (P<0.001). Số lượng tế bào lympho ≥ 100/L đã được quan sát trong nhóm MSD vào ngày 14 so với ngày 23 sau ghép từ MUD với tỉ lệ tích lũy 30 ngày là 92% so với 76% (P<0.001). Số lượng tiểu cầu ≥ 20.000/uL không do truyền đạt được vào ngày 22 sau ghép từ MSD so với ngày 32 sau ghép từ MUD với tỉ lệ tích lũy 30 ngày là 64% so với 33% (P<0.001). Mặc dù tình trạng suy mảnh ghép hiếm gặp, nhưng thường gặp hơn ở những bệnh nhân được ghép từ MUD (n = 2 vs n = 15; P = 0.259). Tỉ lệ nhiễm trùng nặng cao hơn đáng kể ở nhóm ghép từ MUD và có xu hướng gây biến chứng lên phổi. Các độc tính ngoài tủy ở mức độ nặng thì hiếm và chủ yếu liên quan đến viêm niêm mạc miệng. Trong đó, có 33 bệnh nhân chết vì các biến chứng mà không do tái phát, bao gồm 3 trong số 105 bệnh nhân thuộc nhóm MSD và 30 trong số 306 bệnh nhân thuộc nhóm MUD (P=0.017). Các nguyên nhân chính gây tử vong là do nhiễm vi khuẩn (n = 6), bệnh bạch cầu lympho do nhiễm virus Epstein-Barr (n = 3), suy đa cơ quan (n = 6), nhiễm độc (n = 4) và GVHD cấp ( n = 2) hoặc GVHD mạn (n = 6).

Không có sự khác biệt về tỉ lệ mắc hoặc mức độ nghiêm trọng của GVHD cấp được quan sát giữa những bệnh nhân được ghép từ MSD và MUD. Ngược lại, GVHD mạn mở rộng xảy ra thường xuyên hơn sau ghép từ MSD. Đối với nhóm MUD, sử dụng ức chế miễn dịch nhiều hơn, tỉ lệ tích lũy 2 năm của GVHD mạn mở rộng chỉ là 0.06 ± 0.01 và không khác biệt giữa ghép tủy xương (BM) với ghép tế bào gốc máu ngoại vi hoặc chênh lệch HLA (9/10 hoặc 10/10). Sau ghép từ MSD, bệnh nhân trên 12 tuổi có tỉ lệ mắc GVHD mạn mở rộng cao hơn so với bệnh nhân nhỏ tuổi hơn (25% với 48%). Giới tính giữa người cho và người nhận và tình trạng nhiễm CMV không ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của GVHD mạn sau ghép từ MSD.

Nhiều phương pháp đã được phát triển để vượt qua rào cản HLA. Ngày nay, người ta chưa thể chứng minh rõ ràng liệu HSCT từ máu cuống rốn không phù hợp HLA, ghép nửa thuận hợp HLA với nghèo tế bào lympho T (nghèo alpha-beta, chỉ có CD34+ hoặc nghèo CD3/CD19) hoặc phương pháp post CY (PT-CY), cái nào sẽ mang lại kết quả tốt nhất [10].

Bảng nguồn tế bào gốc cho trẻ em bị bạch cầu cấp dòng lympho theo HLA người cho:

MSD

Anh chị em phù hợp HLA, hoặc phù hợp 10/10

BM, PBSC

MSD

6/6 hoặc 8/8, 5/6 hoặc 7/8

CB

MD

9/10 hoặc 10/10 cùng hoặc không cùng huyết thống

BM, PBSC

MD

5-6/6 hoặc 6-7-8/8 không cùng huyết thống

CB

MMD

Ít hơn 9/10

BM, PBSC

MMD

Ít hơn 5/6 hoặc 6/8

CB

Chữ viết tắt: BM (tủy xương), PBSC (tế bào gốc máu ngoại vi), CB (máu cuống rốn)

4. Phác đồ điều kiện hóa:

Hầu hết trẻ em được chuẩn bị bằng phác đồ điều kiện hóa diệt tủy (MAC). Phác đồ bao gồm cả tia xạ toàn thân (TBI) và VP và/hoặc CY, hoặc – đặc biệt trẻ em dưới 4 tuổi – phác đồ kết  hợp BU/FLU, thường được kết hợp với Thiotepa (TT). Người ta nhận thấy việc sử dụng Treosulfan (TREO) ngày càng tăng cũng dẫn đến suy tủy nhưng dường như ít tác dụng phụ độc hại hơn [3]; [8]; [14].
Các phác đồ điều kiện hóa được áp dụng phổ biến nhất hiện nay là: Busulfan (Bu) / Cyclophosphamide (Cy), Bu / Cy / Etoposide (VP), Bu / Cy / Melphalan (Mel), Bu / AraC / Mel, Bu / Fludarabine (Flu) / Thiotepa (Thio), Bu / Cy / Thio, Bu / Cy / Thio và Bu / Flu. Tia xạ toàn thân (TBI) theo truyền thống được sử dụng trong phác đồ điều kiện hóa trước ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT) ở bệnh nhân mắc bệnh bạch cầu là trẻ em. Nhưng người ta nhận thấy không điều kiện hóa bằng tia xạ toàn thân (non-TBI) là khả thi đối với trẻ em được ghép allo-HSCT trong lần lui bệnh đầu tiên hoặc thứ hai. Vì TBI có thể gây ra các di chứng muộn như chậm tăng trưởng, đục thủy tinh thể, bất thường nội tiết tố, vô sinh, ảnh hưởng đến thần kinh và bệnh ác tính thứ phát ở bệnh nhi. Do đó, nhiều nghiên cứu được thực hiện để đưa ra các phác đồ điều kiện hóa không dùng tia xạ toàn thân. Kết quả cho thấy tỉ lệ sống sót chung (OS) và tỉ lệ sống không biến cố (EFS) ở nhóm sử dụng TBI và nhóm không sử dụng TBI không khác biệt đáng kể (tỉ lệ sống chung 71% so với 73%, P = 0.906; tỉ lệ sống không biến cố 71% so với 73%, P = 0.923) [9]. Nhiều sự kết hợp các thuốc trong phác đồ điều kiện hóa không dùng TBI được nghiên cứu, ví dụ như sự kết hợp của Bu, Cy và VP đưa đến kết quả tỉ lệ sống không bệnh (leukemia free survival - LFS) và tỉ lệ sống nói chung (OS) tốt hơn với tỉ lệ tử vong không do tái phát và tỉ lệ tái phát thấp hơn, đối với những trẻ được ghép tủy xương hoặc tế bào gốc máu ngoại vi trong đợt lui bệnh đầu tiên (CR1).

Để giảm độc tính lên cơ quan nội tạng cấp tính, khoảng thời gian giữa lúc kết thúc hóa trị liệu cuối đến lúc bắt đầu điều kiện hóa là khoảng 3 hoặc nhiều nhất là 6 tuần. Nếu có tình trạng nhiễm trùng hoặc nhiễm độc tính của thuốc hóa trị liệu đòi hỏi phải trì hoãn điều kiện hóa thì bệnh nhân nên được điều chỉnh nguy cơ của hóa trị để thu hẹp thời gian cho đến khi tiến hành ghép.

Hiện tại, một thử nghiệm đa quốc gia so sánh TBI/VP với FLU/BU/TT hoặc FLU/TT/TREO trong một nghiên cứu ngẫu nhiên về giá trị của các phác đồ điều kiện hóa đang được tiến hành (allogeneic HSCT for children and AYAs with ALL comparing TBI with myeloablative chemo-conditioning) [17].

5. Phòng ngừa GVHD:

Trẻ em được ghép tủy xương (BM) từ anh chị em phù hợp có thể được hưởng lợi nhờ hiệu ứng GVL tăng cường nếu chỉ điều trị dự phòng GVHD đơn liệu và ngắn hạn. Tuy nhiên, cần theo dõi cẩn thận và can thiệp điều trị kịp thời là điều rất quan trong để ngăn ngừa GVHD nặng. Sau HSCT từ người cho không phải là anh chị em, sự kết hợp giữa calcineurin inhibitor (CNI) và antithymocyte globulin (ATG) có hoặc không có MTX ngắn hạn được áp dụng cho hầu hết các bệnh nhân [14].

Dữ liệu từ các thử nghiệm tiền cứu ngẫu nhiên ở người trưởng thành đã chứng minh rằng điều trị dự phòng kết hợp CSA với MTX dẫn đến kết quả tỷ lệ mắc GVHD thấp hơn và giảm mức độ nghiêm trọng của GVHD so với những người chỉ dùng CSA. Tuy nhiên, những nghiên cứu này không bao gồm bệnh nhân nhi. Do tuổi nhỏ có liên quan đến tỷ lệ GVHD thấp hơn, mức độ dùng ức chế miễn dịch tối ưu để ngăn ngừa GVHD trong khi giảm thiểu được độc tính, nguy cơ nhiễm trùng và tỷ lệ tái phát ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp hơn này không được hiểu đầy đủ. Nghiên cứu cũng chứng minh rằng một mình CNI có hiệu quả ngăn ngừa GVHD nghiêm trọng trong nhóm bệnh nhân nhi này: tỷ lệ mắc GVHD cấp grade 2 - 4 và GVHD mạn tính trong đoàn hệ này tương đương với các báo cáo trong các nghiên cứu về trẻ em sử dụng chế độ điều trị dự phòng kép. Do đó, từ những nghiên cứu gần đây, dự phòng GVHD cho trẻ em sau ghép bằng một thuốc nên được xem xét [6].

6. Theo dõi sau ghép và can thiệp:

1) Chimerism hỗn hợp (Mixed Chimerism – MC) và MRD:

Chimerism hỗn hợp và MRD dự đoán mạnh mẽ nguy cơ tái phát ở trẻ em [1].

Liệu pháp miễn dịch phòng ngừa (Preemptive immunotherapy), ví dụ như loại bỏ ức chế miễn dịch (immunosuppressive – IS) hoặc truyền tế bào lympho người cho (donor lymphocyte infusion – DLI) dưới hướng dẫn theo dõi chimerism và MRD, có thể giúp ngăn ngừa tái phát sắp xảy ra. Tuy nhiên, động lực của sự tái xuất hiện bệnh bạch cầu cản trở sự thành công cuối cùng của các phương pháp này. Do đó, các kế hoạch can thiệp sau ghép mới với ít rủi ro bị biến chứng nặng hơn như kháng thể đặc hiệu hai lần hoặc can thiệp tế bào CAR – T có thể giải quyết việc kiểm soát tái phát sắp xảy ra [11].

2) Trẻ em có NST Ph (+):

NST Ph (+) chỉ hiện diện từ 3-4 % ở trẻ em bị bạch cầu cấp dòng lympho, trong khi đó ở người lớn là khoảng 25%. Trước khi có thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI), ALL có NST Ph (+) tiên lượng rất xấu mặc dù được điều trị bằng hóa trị liệu chuyên sâu và ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT) thường xuyên sau đợt lui bệnh đầu tiên (CR1). Sự phát triển của TKI đã tạo ra một cuộc cách mạng hóa liệu pháp nhắm trúng đích Ph (+). Việc bổ sung TKI thế hệ I như imatinib cùng hóa trị liệu đã làm tăng đáng kể tỉ lệ sống cho trẻ em bị bệnh bach cầu cấp dòng lympho Ph (+) và xác định rằng nhiều bệnh nhân có thể chữa khỏi mà không cần trải qua quá trình ghép tế bào gốc tạo máu. Tuy nhiên nhiều câu hỏi quan trọng vẫn chưa có câu trả lời. Các thử nghiệm lâm sàng hiện tại đang thử nghiệm TKI thế hệ II trên bệnh nhân mới được chẩn đoán ALL Ph (+). Hiện tại không xác định được thời gian điều trị tối ưu cũng như vai trò của HSCT trong đợt lui bệnh đầu tiên và liệu pháp TKI sau ghép cần được nghiên cứu thêm [2].

Hiện tại, trẻ em có NST Ph (+) nên được điều trị bằng thuốc ức chế tyrosin kinase (tyrosin kinase inhibitors - TKIs) sau ghép: việc điều trị dự phòng (tất cả bệnh nhân Ph (+) sẽ được điều trị bằng TKIs) hay điều trị có định hướng (chỉ những bệnh nhân Ph (+) được ghép tế bào gốc máu ngoại vi mới có hiệu quả hơn [2]. Cả hai sự chọn lựa TKIs hiện đang được khảo sát.

a- Khuyến nghị sửa đổi EsPh ALL:

Dự phòng bằng imatinib sau quá trình ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT) được bắt đầu khi tiểu cầu > 50 k/uL, thường kéo dài khoảng 1 năm.

b- Sử dụng TKI theo kết quả MRD:

Sử dụng imatibib sau HSCT cho tất cả bệnh nhân có MRD dương tính cho đến khi đạt được âm tính hai lần liên tiếp, thường dùng các phân tích tế bào phát huỳnh quang hoặc PCR-MRD.

7. Tóm lại:

Chỉ trẻ em và thanh thiếu niên bị bạch cầu cấp dòng lympho (ALL) có nguy cơ tái phát rất cao hoặc cao mới được chỉ định allo-HSCT. Định nghĩa về nguy cơ tái phát phụ thuộc vào kiểu hình bệnh bạch cầu, đáp ứng với hóa trị liệu, thời gian và giai đoạn tái phát.

Mức MRD trong quá trình hóa trị liệu cũng như trước và sau quá trình ghép là những yếu tố tiên lượng mạnh mẽ cho kết cục sau HSCT.

Bệnh nhân không thuyên giảm về mặt tế bào trước khi điều kiện hóa không nên trải qua allo-HSCT, ngoại trừ trong các tình huống bất thường.

Phác đồ điều kiện hóa diệt tủy (MAC) được khuyến cáo cho trẻ em bị bạch cầu cấp dòng lympho. Việc sử dụng TBI có cần thiết để kiểm soát bệnh bạch cầu hay không là mục tiêu của thử nghiệm EBMT/IBFM ngẫu nhiên trong tương lai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Bader P., Kreyenberg H., von Stackelberg A., et al. (2015), "Monitoring of minimal residual disease after allogeneic stem-cell transplantation in relapsed childhood acute lymphoblastic leukemia allows for the identification of impending relapse: results of the ALL-BFM-SCT 2003 trial", J Clin Oncol, 33 (11), pp. 1275-1284.

2. Bernt K. M., Hunger S. P. (2014), "Current concepts in pediatric Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia", Frontiers in oncology, 4, pp. 54.

3. Boztug H., Zecca M., Sykora K.-W., et al. (2015), "Treosulfan-based conditioning regimens for allogeneic HSCT in children with acute lymphoblastic leukaemia", Annals of hematology, 94 (2), pp. 297-306.

4. Burke M. J., Verneris M. R., Le Rademacher J., et al. (2015), "Transplant outcomes for children with T cell acute lymphoblastic leukemia in second remission: a report from the Center for International Blood and Marrow Transplant Research", Biology of Blood and Marrow Transplantation, 21 (12), pp. 2154-2159.

5. Eckert C., von Stackelberg A., Seeger K., et al. (2013), "Minimal residual disease after induction is the strongest predictor of prognosis in intermediate risk relapsed acute lymphoblastic leukaemia–long-term results of trial ALL-REZ BFM P95/96", European Journal of Cancer, 49 (6), pp. 1346-1355.

6. Elgarten C. W., Arnold D. E., Bunin N. J., et al. (2018), "Outcomes of matched sibling donor bone marrow transplantation in children using single‐agent calcineurin inhibitors as prophylaxis for graft versus host disease", Pediatric blood & cancer, 65 (1), pp. e26726.

7. Klein O. R., Buddenbaum J., Tucker N., et al. (2017), "Nonmyeloablative haploidentical bone marrow transplantation with post-transplantation cyclophosphamide for pediatric and young adult patients with high-risk hematologic malignancies", Biology of Blood and Marrow Transplantation, 23 (2), pp. 325-332.

8. Lee J. W., Kang H. J., Kim S., et al. (2015), "Favorable outcome of hematopoietic stem cell transplantation using a targeted once-daily intravenous busulfan–fludarabine–etoposide regimen in pediatric and infant acute lymphoblastic leukemia patients", Biology of Blood and Marrow Transplantation, 21 (1), pp. 190-195.

9. Lim Y. T., Lee K. H., Kim S., et al. (2017), "Myeloablative Hematopoietic Stem Cell Transplantation with a Non-total Body Irradiation Regimen for Treating Pediatric Acute Lymphoblastic Leukemia", Clinical Pediatric Hematology-Oncology, 24 (1), pp. 55-63.

10. Locatelli F., Merli P., Pagliara D., et al. (2017), "Outcome of children with acute leukemia given HLA-haploidentical HSCT after αβ T-cell and B-cell depletion", Blood, 130 (5), pp. 677-685.

11. Maude S. L., Laetsch T. W., Buechner J., et al. (2018), "Tisagenlecleucel in children and young adults with B-cell lymphoblastic leukemia", New England Journal of Medicine, 378 (5), pp. 439-448.

12. Moorman A. V. (2016), "New and emerging prognostic and predictive genetic biomarkers in B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia", Haematologica, 101 (4), pp. 407-416.

13. O’Connor D., Enshaei A., Bartram J., et al. (2018), "Genotype-specific minimal residual disease interpretation improves stratification in pediatric acute lymphoblastic leukemia", Journal of Clinical Oncology, 36 (1), pp. 34.

14. Peters C., Schrappe M., von Stackelberg A., et al. (2015), "Stem-cell transplantation in children with acute lymphoblastic leukemia: a prospective international multicenter trial comparing sibling donors with matched unrelated donors-The ALL-SCT-BFM-2003 trial", J Clin Oncol, 33 (11), pp. 1265-1274.

15. Schrappe M., Hunger S. P., Pui C.-H., et al. (2012), "Outcomes after induction failure in childhood acute lymphoblastic leukemia", New England Journal of Medicine, 366 (15), pp. 1371-1381.

16. von Stackelberg A., Völzke E., Kühl J.-S., et al. (2011), "Outcome of children and adolescents with relapsed acute lymphoblastic leukaemia and non-response to salvage protocol therapy: a retrospective analysis of the ALL-REZ BFM Study Group", European Journal of Cancer, 47 (1), pp. 90-97.

17. Willasch A. M., Peters C., Sedlacek P., et al., Myeloablative conditioning for first allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in children with all: total body irradiation or chemotherapy?-a multicenter EBMT-PDWP Study, 2017, Am Soc Hematology.

18. The EBMT handbook 2019.

 

Trần Thùy Anh, Huỳnh Văn Mẫn

TIN KHÁC